花粉症で病院に行く前に簡単問診票でわかりやすく伝えよう

問診票

医療機関に行く前に仮問診で受診をスムーズにしよう

病院へ行くと緊張してしまい、何を言ったらいいかわからなくなってしまう。

患者が大勢いて焦らされ、本当に伝えたいことが伝えられなかった。

こうしたことで病院へ行っても残念な結果に終わる方も……いますよね?

筆者もあがり症で、症状を伝えることが上手くできず、予めメモに言いたいこと、聞きたいことをまとめておいたり、そのメモを受付に渡すこともあります。

そんな手間を減らし、安心して病院で治療を受けるために、「花粉症かな?」と思ったときに、使える問診シートをご紹介します。

問診票

病院へ行く前にこれをチェック

【花粉症向けセルフ問診票】※当てはまる方に○をしてください※

■今回の症状が出たのはいつ頃からですか?

①まだ出てないけど毎年のことなので念のため

②2~3日前から

③1週間前から

④1ヶ月前から

⑤「 」日前から

■症状が気になるようになったのは何年前からですか

①今年から

②去年から

③「 」年前から

■症状が出る期間は決まっていますか?

①今年初めてなのでわからない

②毎年「 」月くらいから「 」月くらいまで

■過去に血液検査でアレルギーチェックをしたことがある方はチェックしてください(他院でも構いません)※当てはまる所に○※

・スギ ・ヒノキ ・カモガヤ ・ブタクサ ・イネ ・ヨモギ ・ハンノキ ・カビ ・ダニ

・ハウスダスト ・イヌ ・ネコ ・その他(    )

■どのような症状が出ますか?※当てはまる所に○※

・鼻水 ・鼻づまり ・くしゃみ ・鼻のかゆみ ・せき ・喉の痛み ・喉のかゆみ

・目のかゆみ ・充血

・涙目 ・頭痛 ・目のかゆみ ・鼻の痛み ・発熱(  度) ・耳のかゆみ ・皮膚のかゆみ

・皮膚の炎症 ・その他(                       )

■症状の中でも最も気になる症状を3つ教えてください

1.

2.

3.

■鼻水の種類はどのタイプですか?

A.サラサラで透明

B.ネバネバで色味が付いている

C.黄色、もしくは緑がかっており、悪臭がする

■今まで花粉症の治療で受けたものはありますか?

①飲み薬(市販・処方薬) 覚えていれば薬の名前を教えてください「            」

②点鼻薬(市販.・処方薬) 覚えていれば薬の名前を教えてください「            」

③点眼薬(市販・処方薬) 覚えていれば薬の名前を教えてください「            」

④注射 覚えていれば薬の名前を教えてください「            」

⑤舌下免疫療法

⑥レーザー治療

■効果が感じられた治療はありますか?

「                                         」

■効果を感じられた薬はありますか?

「                                         」

■風邪薬や鼻炎の薬で眠気を起こしたことはありますか?

・はい ・いいえ

■風邪薬や鼻炎の薬以外でアレルギーを起こした薬はありますか?

・はい 薬の名前(          )症状(          )

・いいえ

■食べ物でアレルギーを起こしたことはありますか?

・はい 食べ物の名前(         ) 症状(           )

・いいえ

■現在上記に記した病状以外で、他の疾患にかかってはいませんか?

・はい 疾患名(             ) ・いいえ

■上記以外で今までにかかった病気はありますか?

・肝炎 ・糖尿病 ・高血圧 ・喘息 ・緑内障 ・その他(      )

■現在飲んでいる薬はありますか?

・はい 薬の名前(            ) ・いいえ

■車の運転や高所による作業など、集中力を必要とする仕事や試験はありませんか?

・はい   ・いいえ

■女性のみの質問ですが妊娠中・授乳中ではありませんか?

・妊娠している(妊娠「  」週目) ・授乳している  ・していない

■特に望んでいる治療はありますか?

①内服薬の処方

②点鼻薬の処方

③点眼薬の詳報

④レーザー治療

⑤舌下免疫療法

⑥皮膚のかゆみ止め

⑦アレルギー検査の希望

⑧風邪か花粉症かの診断

■その他医師に伝えたいこと

「                                     」

病院へ行く前に活用しよう

問診

病院へ行く前に、この問診票で一度考えや伝えたいことを整理するも良し。

コピー&ペーストで、メモ帳などに印刷して、直接書き込み、実際の病院の問診票を渡すときに一緒に渡すも良し。

もちろん、この問診票を持って行って、見ながら病院の問診票を書いても良いと思います。

花粉症症状の場合、数年前から症状が発症している場合もあり、実際に病院についてから問診票を書くとなると「いつだっけ……っ」と慌てて、思い出せなくなることもあります。

意外と、問診票とは別にメモ書きしたモノを渡しても、むしろ短時間で詳しく症状を把握できると医師に喜ばれることもあり、逆に、迷惑がられたことは筆者はありませんので、こうしたテンプレートを存分に活用してみてはいかがでしょうか?

病院や症状によっては利用できないケースもありますが、ぜひ、診察前に利用してみてください!!

問診票

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ABOUTこの記事をかいた人

ライター/印刷会社を得てフリーで活動するライター。自らのアレルギー・花粉症の経験を元に、多くの花粉症予防・対策について記事をしたためている。 健康オタクで、漢方・整体・鍼に詳しい他、毎日のエクササイズも欠かさない。